Слабинский Владимир Юрьевич (dr_slabinsky) wrote,
Слабинский Владимир Юрьевич
dr_slabinsky

Categories:

Становление психотерапевтических и медико-психологических взглядов в российской психиарии 1/2

© Е.В. Гайдамакина, А.В. Зотова, С.А. Подсадный Становление психотерапевтических и медико-психологических взглядов в трудах первых съездов отечественных психиатров, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Содержание первых трех съездов отечественных психиатров, уже неоднократно рассматривалось в литературе, однако вопросы свидетельствующие о появлении и развитии психотерапевтических и медико-психологических идей в России в конце XIX – начале XX вв., которые нашли отражение в докладах и прениях, не освещались.

Прежде чем приступить к непосредственному раскрытию данной темы, хотелось бы остановиться на социально-экономических условиях в России в это время и факторах, которые способствовали созыву Первого из трех съездов, на котором была, в полной мере, раскрыта необходимость продолжения этой традиции. Первый съезд проходил в 1887 году, в последние годы правления Александра III – периода жесткого полицейского режима в так называемую эпоху «народного самодержавия».

Председатель профессор И.П. Мержеевский в своей вступительной речи указал, что в возникновении и развитии душевных заболеваний играет роль «не только та психическая организация, которую человек получил по наследству, но и среда, в которой он вращается» [1, с. 15-38]. А среда эта в конце XIX в. была «не только небезупречна в распространении нервных и душевных заболеваний, но, напротив того, очень богата целым рядом условий, способствующих их развитию» [там же, 16]. Это было время, когда в результате реформ министра финансов Н.Х. Бунге, на основе фабрично-заводского законодательства, налоговых реформ, возрос спрос на умственный труд, ожесточилась конкуренция; жизнь требовала «большей работы психического механизма и большей его порчи». Множество кризисов, банкротств, тяжелые и продолжительные войны, служившие постоянным «источником общей нервности», чрезмерные требования школы, относительно небольшое количество культурных центров в таком огромном государстве, все это, наряду со многими другими факторами, способствовало увеличению числа душевнобольных в нашем государстве, обнажило то крайне бедственное положение, в котором находилась психиатрия в Российской империи на рубеже веков. Безотлагательного вмешательства требовали практически все сферы как научной так и практической работы: начиная с процесса подготовки специалистов-психиатров (как сказал профессор П.И. Ковалевский, «до введения нового университетского устава в университетах психиатрия составляла отдел специальной патологии и терапии; доценты психиатрии не имели ни клиник, ни ассистентов, ни кабинетов. Естественно, что выходящие из университета врачи при таком состоянии преподавания душевных болезней, были лишены надлежащих сведений о душевных болезнях и способах их лечения» [1, с. 13]. Это относилось и к вопросам организации призрения душевнобольных (полная зависимость отделений или заведений для душевнобольных от общесоматических земских больниц, заведование подобными отделениями и заведениями врачами – не психиатрами, отсутствие устава, регулирующего отношения психиатрических учреждений с органами земских и городских общественных управлений, отсутствию четких, оптимальных принципов организации заведений для душевнобольных, а также условиям их призрения и дальнейшей эвакуации больных из лечебных учреждений). Учитывая вышесказанное, неудивительно, что Первый съезд отечественных психиатров состоялся гораздо ранее аналогичных съездов врачей специалистов по терапии и хирургии. Поэтому неудивительно, что темы, которые поднимались в докладах участников съезда, касались в основном административно-хозяйственных вопросов организации наиболее эффективной помощи душевнобольным, условий их содержания, законодательных основ их прав и свобод, вопросов отчетности о лечебно-профилактической деятельности отдельных учреждений.

В ходе обсуждения вопросов организации учреждений для душевнобольных и условий их содержания была затронута роль труда в лечебном процессе. Как заметил И.П. Мержеевский в своей заключительной речи, «разумно организованный физический труд составляет не только одно из важнейших лечебных средств, но может до известной степени понизить бюджет заведений, хотя труд никоим образом не должен быть принудительным, и при организации его всегда на первом месте должно стоять благо больных» [1, с. 1064-1067]. Профессор И.А.Сикорский как одну из причин «вырождения физического, умственного и нравственного» считал то, что «век пара и телеграфов… исторг из рук человека массу физического труда; то, что прежде производили мускулы человека, теперь выполняет мертвая машина, и прежний рукоделец обращен неумолимым запросом жизни к умственному труду... Запрос на умственный труд возрос до чрезвычайной степени, и человеческие отношения крайне усложнились в борьбе за физическое и нравственное существование» [1, с. 1055-1064]. Роль данного терапевтического фактора подчеркивалась многими участниками съезда как в докладах, так и во время прений. Об использовании физического труда в различных регионах России конца XIX в. упоминал И.Р. Пастернацкий в своем докладе «К вопросу о домах умалишенных в России». В нем он приводил достаточно подробные сведения о заведениях для душевнобольных в различных губерниях Российской империи, из которых можно увидеть, что даже при довольно скромных возможностях лечебниц во многих из них прилагались немалые усилия для организации труда больных. Так, в Вятской губернии «способные к труду больные летом обрабатывают огороды, подчищают сад, косят и убирают сено; женщины же занимаются шитьем, вязаньем и стиркою белья» [1, с. 837-884]. В Курской – «спокойные больные… работают дома, в саду и ежегодно зарабатывают земству 3-4 тыс. рублей» [там же]. В Лифляндской же губернии при лечебнице имелись не только сад, огород и парк для прогулок больных, но также ферма и мастерские (столярная и др.). В Колмовской Новгородской земской лечебнице помимо мастерских была организована и земледельческая колония. В Пермской губернии имелись швейная (больные сами обшивали себя), переплетная и столярная мастерские, больные выпиливали из дерева, работали в огороде. Тверская же губерния предоставила следующие сведения: в портняжной и сапожной мастерских а также на с/х ферме постоянно работали 14% мужчин и 12% женщин. А Херсонская губерния отличилась довольно большим разнообразием мастерских среди которых – сапожная, столярная, щеточная, портняжная, слесарная, бондарная, швейная, прядильная («в течение 1884г. больные работали по преимуществу для отделения и заработали 3350 руб. 32 коп.» [там же]). Одобрительный отзыв у участников вызвала идея устройства сельскохозяйственных колоний, так как этот вид труда особенно близок нашим людям.
Еще меньше, чем роль труда, раскрывалась роль в лечебном процессе такого фактора как организация досуга и отдыха больных. Но все из того же доклада И.Р. Пастернацкого можно сделать вывод, что в заведениях для душевно-больных прилагались немалые усилия для того чтобы обеспечить больным различные игры, наличие на территории лечебных учреждений садов и парков для прогулок, выезды за город. В некоторых лечебницах больные посещали театр и ставили различные театральные постановки своими силами, могли пользоваться услугами библиотеки. В отделениях имелись различные музыкальные инструменты, в оформлении интерьеров использовались картины.

Отдельного упоминания заслуживает доклад П.П. Викторова «Учение о личности как нервно-психическом организме», в котором нет еще упоминания термина «психотерапия», но указывается на существование таких состояний, при которых «в качестве лечебного фактора должно быть испробовано убеждение и логическое противоборство» [1, с. 953-1046].

П.П. Викторов предполагал, что «на упражнении мышечной силы и проистекающего отсюда развития мышечного чувства и двигательных представлений, вероятно, основывается полезное влияние гимнастики на образование характера» [там же, с. 966]. Спустя более чем полвека В. Райх также будет придавать огромное значение в своей терапевтической деятельности физическим проявлениям характера индивида.

Немало внимания уделялось в докладе таким расстройствам как «болезни настроения, болезни личности, которые мы выделяем в совершенно самостоятельную группу… этого рода болезни, выражающиеся только изменением настроения в связи с соответствующим изменениям поведения без перехода в душевную болезнь, зависят единственно от несоответствия личности с условиями физической или общественной среды, вовсе не поддаются лекарственному лечению и… составляют вполне законченную, вполне самостоятельную группу функциональных расстройств настроения.
…Болезни личности отличаются сравнительно легкой излечимостью. Последняя достигается такою комбинацией общественных условий, при которой отношение между личностью и средою регулируется не принуждением, а справедливостью. Тогда уничтожается и то «духовное принуждение» (der geistige Zwang), которое, хотя сама личность может относить, как мы видим, на счет собственных несовершенств и нравственного настроения, но которое, поистине, всегда лежит вне ее самой: в семейных отношениях, сословных, государственно-общественных. С падением «духовного принуждения» падает и то ненужное здание болезненно отложенных теорий, о чем упоминалось выше: личность невольно опять возвращается к действительности… Но, что всего печальнее, болезни настроения описанной группы всего чаще захватывают наиболее выдающиеся дарования и наиболее впечатлительные умы: последние чаще всего и гибнут» [там же, с. 1044-1045].

Докладчик также приводил определение темперамента и личности, как, соответственно, первичной и вторичной плоскости личности: «Посредством темперамента внешняя среда вдвигается в пределы нашей индивидуальности; посредством характера наша индивидуальность вдвигается в среду. Посредством темперамента расширяются пределы нашей первичной индивидуальности, посредством характера мы расширяем нашу вторичную индивидуальность» [там же].

И.В. Маляревский в своем докладе рассказал о работе, созданного им в 1883 г., врачебно-воспитательного заведения с учетом принципов медицинской педагогики. «Программа врачебно-воспитательного заведения… обнимает задачи: дать приют детям, наследственно предрасположенным к душевным заболеваниям, а равно и детям с приобретенными психическими недостатками, с тем, чтобы путем влияния, основанного на ближайшем изучении их природы, довести развитие этих детей до возможной степени совершенства и обеспечить их будущее» [1, с. 1046-1053]. В прениях по данному докладу Н.Н. Баженов и П.Я. Розенбах обратили внимание, что западные и особенно французские психиатры «заявляли о благотворном влиянии внушения в гипнотическом состоянии на нравственное состояние таких субъектов» [1, с. 1053-1055]. И.В. Маляревский ответил, что «этого средства никогда не применял к своим воспитанникам; я вообще держусь принципа, что на таких детей нужно воздействовать путем сознательного развития, а не гипнотизирования» [там же, с. 1055].

На закрытии Первого съезда отечественных психиатров было высказано намерение созвать очередной съезд спустя несколько лет, но прошло почти два десятилетия до момента созыва второго съезда. Как сказал председатель распорядительного комитета съезда профессор И.А. Сикорский в своем вступительном слове, «за истекшие 18 лет сама постановка научных и практических задач существенно изменилась: установилась физиологическая и эволюционная психология, широко осветив психиатрические горизонты… в области воспитательного дела выяснилась потребность компетентной консультации врачей-психологов… Жизнь настойчиво стучится в двери психологической медицины и ждет ее критики и ее голоса» [2, с. 23-25]. Видимо, именно эта настойчивость и способствовала созыву съезда в столь непростое для страны время, и она же побуждала практически каждого докладчика (начиная с вступительного слова академика В.М.Бехтерева и заканчивая заключительной речью И.А.Сикорского) упоминать и доказывать влияние социально-политических факторов на состояние душевного здоровья в Российской империи (результатом чего стало единогласное принятие резолюции, в которой указывается на необходимость «коренного изменения настоящего государственного строя путем фактического предоставления всем без исключения гражданам России всех политических и гражданских прав…» [там же]). За этим последовало предупреждение Министерства внутренних дел через губернатора г. Киева, о том, что «председателям означенных собраний надлежит озаботиться неразрешением внесения таковых общегосударственных вопросов на рассмотрение собрания». Но как следует из того же вступительного слова И.А.Сикорского «в сфере художественного и поэтического творчества… почуялась настоятельная потребность в психологической и психиатрической критике новых направлений» [там же, с. 24].

Профессор Л.С.Минор указал на наблюдавшуюся изменчивость в нозологических формах под влиянием социально-экономических факторов «… закон, давший право каждому рабочему взыскивать с предпринимателя вознаграждение за увечье, создал этим совершенно новый вид сутяжнического невроза с упорными, неотступными идеями о получении желаемой ренты, невроза, крайне усложняющего картину травмы» [2, с. 456-471].

О роли общих факторов, способствующих росту числа душевных заболеваний, говорил и В.К. Рот, отмечая, что если еще «прошлое столетие и врачами и публикой называлось нервным веком» [2, с. 213-215], то в начале XX века можно говорить о развившейся «нервной пандемии». И способствуют этому «… подрастающие поколения, рожденные слабонервными и тем легче уродуемые условиями среды и невозможным воспитанием под кровом родителей, в лучшем случае лишь не в меру чувствительных и безвольных» [там же].

В.П. Сербский, в свою очередь, указал на существующие в то время сложности в самом научном мире: «10-15 лет назад доминировала одна школа, теперь же произошел крупный раскол среди научных воззрений психиатров и примирить их по существу на основании какого-либо общего принципа решительно нет возможности» [там же].

Но несмотря на все трудности, о которых говорилось выше, очевидно развитие психиатрии вообще, психотерапии и медицинской психологии в частности. Так, многими докладчиками высказывалось убеждение о назревшей необходимости включения психологии в программу обучения врачей различных специальностей.

В.М. Бехтерев достаточно подробно раскрыл определение личности с точки зрения различных школ. Сам же придерживался мнения, что личность, как понятие, наряду с внутренним объединением и координацией, содержит в себе и активное отношение к окружающему миру, основанное на индивидуальной переработке внешних воздействий. В.М. Бехтерев утверждал, что личность представляет собою основу, на которой зиждется современная общественная жизнь; с помощью наглядных примеров из реальной жизни доказывает роль каждой отдельной личности в историческом развитии народов и, таким образом, указывает на острую необходимость охраны здоровья и правильного развития личности. Выделяет В.М. Бехтерев и ряд факторов, способствующих разложению личности, и среди них ведущую роль уделяет рабству и подавлению свободы.
Продолжением темы, затронутой П.Я. Сукачевым на первом съезде, где он пытался объяснить развитие психических явлений движением протоплазмы нервной и мышечной ткани и утверждал, что психические явления не могут происходить без совместного участия мышечной ткани, может служить доклад И.И. Иванова. Здесь высказывается скорее противоположная точка зрения: в диаде психика – мышечная система первичная роль отводится именно психическим явлениям. Он, ссылаясь на В. Вундта, говорил о сопровождении «чувствования» реакциями со стороны внутренних органов (сердце, кровеносные сосуды, дыхательные органы), наружных органов движения (сначала наступают сокращения мышц рта, затем мышц верхних конечностей и всего тела), а при более сильных аффектах – расстройствами иннервации в виде дрожания мышц, судорожных сокращений грудобрюшной преграды и лицевых мышц, параличного расслабления мышечного тонуса. Так же под влиянием аффекта возникают изменения в психической деятельности – вызывая изменения со стороны чувственной и интеллектуальной сферы.

В своем докладе о важнейших задачах современной практической психиатрии М.Я. Дрознес затронул множество актуальных вопросов, что и вызвало протесты во время прений, как тема слишком обширная для обсуждения в рамках съезда. Это и значение психопрофилактических мер, информированности населения, включения в состав комиссий осуществляющих освидетельствование «душевных, умственных и нравственных отправлений человека» врача-психолога-психиатра, и о значении отдыха для сохранения психического здоровья, и о нецелесообразности снабжения обращающегося за помощью нервно или душевно заболевшего рецептом и возвращение его в прежнюю, вредную для него среду. Здесь же он говорил о так называемых «quasi-здоровых субъектах», которые не могут быть рассматриваемы как совершенно больные, но не могут считаться и совершенно душевно нормальными (истеричные, неврастеники, ипохондрики, алкоголики и т.д.). Докладчик убеждал в необходимости создания специальных лечебных учреждений для данного контингента больных наподобие «народных лечебниц» в Германии, имеющих специальное устройство и преследующих как лечебную, так и перевоспитательную цели. Созвучны с вышесказанным и слова В.Е. Ларионова, который говорил, что измененные психические состояния при истерии и неврастении не должны считаться психозами и вноситься в научные классификации душевных болезней и, что помещать таких больных в психиатрические лечебницы не только неправильно, но и ненаучно.

В продолжение этой темы стоит упомянуть и доклад В.К. Рота «Общественное попечение о нервно-больных. Устройство специальных санаториев», который уже упоминался ранее и в котором стоит отметить еще несколько моментов. В первую очередь это роль организации санаториев для больных неврозами. В.К. Рот утверждал, что правильное воспитание и целесообразный режим могут внести могущественный корректив для «нервных», но зачастую главным целебным фактором служит удаление из привычных психотравмирующих условий и смена обстановки на более целесообразную. Докладчик считал санатории не панацеей, но совмещением наиболее благоприятных комбинаций лечебных факторов для большинства неврастеников, истериков и вообще больных неврозами; отмечал роль как лечебных факторов режима, труда, массажа, гимнастики, спорта, гидротерапии, климатических факторов.

Также в докладе говорится об этиологии и эпидемиологии функциональных расстройств нервной системы – неврастении, истерии и менее многочисленных форм различных неврозов, в большей или меньшей степени комбинирующихся с неврастенией и истерией. Обосновывается большее значение в развитии вышеуказанных состояний воспитания и условий формирования личности, чем наследственности. Так, В.К. Рот считал, что «… у экзальтированной и неуравновешенной дочери болезненные проявления нервности не настолько унаследованы от матери истерички, сколь развиты в силу неправильного образа жизни, психического контагия и извращенного воспитания» [2, с. 478-499] и отмечал огромное количество мужчин, у которых неврастения развивается на сексуальной почве. Также утверждал, что в развитии неврастении большую роль играют не сами трудности в жизни, а тот психологический контекст, на котором они возникают: так развитию невроза способствует больше бездетность, чем трудности, связанные с рождением ребенка. Еще один момент, о котором упоминается в докладе – это положительная роль в лечении невротических больных совместимости врача и пациента.

Не меньшего внимания заслуживает доклад Г.И. Россолимо, в котором он говорил о важной роли «искусства врачевания» в медицине. И «искусство» это заключается в использовании в лечебном процессе не только законов физиологии и фармакологии, но и особенностей личностей врача и пациента, их взаимного влияния, а также взаимного влияния психики больного и лечебных мероприятий. Главной сутью медицины Г.И. Россолимо считал психологическое взаимодействие врача и больного, которое обеспечивается общечеловеческим контактом доверия с состраданием. По мнению докладчика, «терапевтический контакт, о котором идет речь, требует создания всяческих условий, возможно, больше вырабатывающих и развивающих в больном общую внушаемость; применения мероприятий, которые не только прямо соответствуют терапевтической цели, но и импонируют самому больному и заслуживают его доверия; он требует от врача знания, опыта, удачи в лечении, а главное – авторитета его личности, который служил бы больному точкой опоры для веры в исцеление и для надежды на помощь и врачебную, и человеческую; врач должен продемонстрировать больному качества «человека достойного доверия, сильного волей, доброго сердцем, полного благородных стремлений и умудренного житейским опытом» [2, с. 300-311]. Г.И. Россолимо обращал внимание на роль в лечебном процессе чувства самосохранения больного и о положительном влиянии фактора косвенного внушения и самовнушения в лечебном процессе, но отграничивая его от гипнотического внушения.

Говоря о лечении не только душевно- но и соматических больных, Г.И. Россолимо считал, что в первую очередь стоит апеллировать к личности больного и рассматривать страдающего больного как особую психологическую субстанцию. Г.И. Россолимо, хотя и отзывался скептически об эффективности «под час ни на что не годных курортов, местных и иностранных» [там же], также отмечал важное значение перемены обстановки и нормированного режима.

В прениях же по данному докладу, профессора и академики, присутствующие на съезде, воздержались от каких-либо высказываний, а мнения остальных участников, отразили противоречивое отношение к роли психотерапии как лечебного метода. Так, наряду с несколькими одобряющими голосами, более многочисленными оказались мнения в пользу ограниченности применения психотерапии из-за «богатого, шагающего гигантскими шагами, арсенала фармакологических, физических и всяких других терапевтических средств» [2, с. 311-316], а также высказывания о том, что «первенствующее значение психологических факторов ни на чем не основано» и «не дышит новизной».

Tags: Гайдамакина, Зотова, Петербургская школа психотерапии, Подсадный, психотерапия
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments